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                        1. Quel type de vins souhaitez-vous offrir?
                        
                             Rouge 

                             Blanc 

                             Champagne 

                             Rosé 

                             Peu m'importe 

                            Autre :  

                            

                        		
                      

                      

                        2. Quelle(s) contenance(s) ?
                        
                            Bouteille 75cl
                            Bouteille 150cl
                            Peu m'importe
                            

                            

                        		
                      

                      

                        3. Quelle(s) région(s) ?
                        
                            Bordeaux 

                            Champagne 

                            Bourgogne 

                            Vallée du Rhône

                            Languedoc

                            Sud-ouest

                            Vallée de la Loire

                            Peu m'importe 

                            Autre :  

                            

                        		
                      

                      

                        4. Quel est votre budget ?
                        
                            Moins de 50€ 

                            50€ à 100€ 

                            100€ à 150€ 

                            150€ à 200€ 

                            Plus de 200€ 

                            Peu m'importe

                            Autre :  

                            

                        		
                      

                        

                        5. Combien de bouteilles ?
                        
                            
                            

                            

                        		
                       

                       

                           6. Complétez votre souhait :
                           
                               
                            

                            

                           		
                       

                       

                           7. Vos Coordonnées :
                           
                               

                                   

                                       Prénom
                                    
                                   

                                   

                                       Nom
                                    
                                   

                                   

                                       Email
                                    
                                   

                                   

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